ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΠΑΓΚΡΕΑΤΟΓΡΑΦΙΑ Endoscopic Retrograte Cholangio Pancreatography (ERCP)

H Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολαγγειο-Παγκρεατογραφία (ERCP) έχει σαν στόχο την ακτινολογική σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος, η οποία επιτυγχάνεται με την παλίνδρομη έγχυση σκιαγόνου ουσίας στο χολοπαγκρεατικό άξονα, μετά τον ενδοσκοπικό καθετηριασμό του φύματος του Vater. Η ERCP αποτέλεσε αφετηρία ραγδαίων εξελίξεων στη διάγνωση των παθήσεων του χοληφόρου δικτύου και του παγκρέατος. Η αφαίρεση των λίθων από τα χοληφόρα αγγεία, η αναρρόφηση παγκρεατικού υγρού και χολής για βιοχημική ανάλυση, η λήψη κυτταρολογικού και βιοπτικού υλικού από τους πόρους, η μανομετρία του σφιγκτήρα του Oddi, η χολαγγειοσκόπηση και παγκρεατοσκόπηση, η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων και οι διαστολές των στενώσεων, όλα αυτά αποτελούν μερικές από τις τρέχουσες κλινικές εφαρμογές της

Οι ενδείξεις της ERCP είναι οι ακόλουθες:

• Ο αποφρακτικός ίκτερος και τα χολοστατικά σύνδρομα
  
• Η χοληδοχολιθίαση
  
• Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα για τη διάγνωση και την εκτίμηση της κλινικής πορείας.
• Η ουλώδης στένωση του σφιγκτήρα του Oddi (σφιγκτηρίτιδα) και οι λειτουργικές παθήσεις (δυσκινησία), ιδιαίτερα όταν ο χοληδόχος πόρος είναι διευρυμένος. Η διάγνωση τεκμηριώνεται με τη μανομετρία του σφιγκτήρα του Oddi.
• Συμπτωματολογία μετά από εγχειρήσεις στα χοληφόρα (π.χ. χολοπεπτική αναστόμωση, «μετά από χολοκυστεκτομή σύνδρομο») για την αποκάλυψη της αιτίας και τη θεραπεία.
• Τα ασαφή ευρήματα στο χολοπαγκρεατικό άξονα από τις ακτινολογικές απεικονιστικές εξετάσεις.
• Η αιμοχολία και η χολαιμία, όπως συμβαίνουν μετά από τραύμα.
• Πριν ή μετά από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, εφόσον υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για ενδεχόμενη χοληδοχολιθίαση.
• Η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα,
  
• Η χρόνια παγκρεατίτιδα, όταν, με βάση τη συμπτωματολογία και τις επιπλοκές, έχει τεθεί η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση.
•  Ως προκαταρκτική εξέταση πριν από τις σχεδιαζόμενες θεραπευτικές ενδοσκοπικές επεμβάσεις στο πάγκρεας.
• Η υποψία για παγκρεατορραγία.
• Η υποψία για ρήξη του παγκρεατικού πόρου μετά από κοιλιακό τραύμα.

Η κύρια αντένδειξη για ERCP είναι η άρνηση συγκατάθεσης του ασθενούς μετά την ενημέρωση από τον ιατρό και η αδυναμία επαρκούς συνεργασίας.

Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν: οι σοβαρές διαταραχές της πηκτικότητας, οι επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες, το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου (όταν έχει συμβεί σε διάστημα μικρότερο από 3 μήνες) και το μεγάλο αορτικό ανεύρυσμα που έχει μεγάλο κίνδυνο για ρήξη. Παλαιότερα, η χολαγγειΐτιδα και η οξεία παγκρεατίτιδα θεωρούνταν αντένδειξη για ERCP Εφόσον η αιτία της οξείας παγκρεατίτιδας και της χολαγγειΐτιδας είναι η λιθίαση του χοληφόρου δένδρου, η ERCP δεν αποτελεί αντένδειξη. Μετά τη σφιγ-κτηροτομή, την αφαίρεση του λίθου από τα χοληφόρα αγγεία και ενδεχομένως την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα, επιτυγχάνεται γρήγορη ύφεση της συμπτωματολογίας του ασθενούς. Η βακτηριακή χολαγγειΐτιδα, που εκδηλώνεται σε έδαφος στένωσης της χοληφόρου οδού, αποτελεί ένδειξη για ERCP και τοποθέτηση ρινοχολικού σωλήνα παροχέτευσης.Οι αλλεργικές αντιδράσεις στις σκιαγόνες ουσίες συμβαίνουν σπάνια κατά την ERCP. Σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό, αποφεύγεται η χορήγηση ιωδιούχων σκιαγόνων ουσιών, για το ενδεχόμενο πρόκλησης θυρεοτοξικής κρίσης.

Οι διατρήσεις κατά την ERCP  μπορεί να είναι τεσσάρων  ειδών:

1) Διάτρηση του οισοφάγου, στομάχου ή δωδεκαδακτύλου μακριά από το φύμα οι οποίες προκαλούνται από το ενδοσκόπιο . Αυτού του τύπου οι διατρήσεις  είναι εξαιρετικά σπάνιες  και συνήθως προϋποθέτουν υποκείμενη παθολογία όπως για παράδειγμα  στένωση του αυλού, εκκόλπωμα  ή Billroth II ανατομία . Οι διατρήσεις σε ασθενείς με   Billroth II επεμβάσεις συνήθως συμβαίνουν είτε επί της αναστόμωσης είτε στην προσιούσα έλικα  από την   πλάγια πίεση που ασκείται από το ενδοσκόπιο. Η υποψία της διάτρησης και η άμεση αναγνώριση αυτής προσδιορίζει συνήθως και την έκβαση αφού  στις περιπτώσεις αυτές η άμεση  χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη.

2) Διατρήσεις στην περιοχή του φύματος οι οποίες είναι οι συνηθέστερες είναι αποτέλεσμα της  σφιγκτηροτομής.  Συνήθως είναι μικρές διατρήσεις στην περιοχή του φύματος που αναγνωρίζονται μετά από την ERCP  όταν ο ασθενής παρουσιάσει επιγαστραλγία και λευκοκυττάρωση. Η θέση τους  είναι οπισθοπεριτοναική και γι αυτό μπορεί να μην υπάρχει σύσπαση της κοιλιάς, ούτε   ελεύθερος αέρας υποδιαφραγματικά. Η υποψία τους απαιτεί τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας στην οποία μπορεί να αναδειχθούν φυσαλίδες αέρα ή/και περιπαγρεατικές  συλλογές. Η αξονική τομογραφία είναι σημαντική εξέταση για τη διαφορική διάγνωση στους ασθενείς αυτούς της παγκρεατίτιδας από τη διάτρηση. Επιπλέον καθοδηγεί  την αντιμετώπιση των ασθενών. Αν υπάρχει μεγάλη ποσότητα αέρα ή ελεύθερου υγρού, η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση είναι πλέον ενδεδειγμένη.  Άλλες ενδείξεις  χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η μη βελτίωση του ασθενούς με τη συντηρητική θεραπεία,  ή η παραμονή απόφραξης των χοληφόρων. Η καθυστέρηση στη διάγνωση ή στη λήψη απόφασης για χειρουργική αντιμετώπιση συνοδεύεται από μεγάλη θνητότητα.  Είναι σημαντικό οι ασθενείς με διάτρηση να παρακολουθούνται στενά από ομάδα έμπειρων ενδοσκόπων και χειρουργών  .  
Οι παράγοντες κινδύνου για πρόκληση διάτρησης κατά τη σφιγκτηροτομή είναι δύσκολο να καθορισθούν, εξαιτίας της σπανιότητας αυτών των διατρήσεων. Το πιθανότερο είναι ότι η διενέργεια σφιγκτηροτομής από μη έμπειρους ενδοσκόπους, η Billroth II ανατομία, η  χρήση needle knife  σφιγκτηροτόμου και η ύπαρξη δυσκινησίας του σφιγκτήρα του Oddi  συνδέονται με σχετικά αυξημένα ποσοστά διάτρησης λόγω αδυναμίας ελέγχου του μεγέθους της σφιγκτηροτομής

3) Διατρήσεις  που συμβαίνουν στα χοληφόρα από το οδηγό σύρμα ή τους καθετήρες καλάθια κατά τους χειρισμούς. Οι περισσότεροι ασθενείς με τέτοιες διατρήσεις αντιμετωπίζονται συντηρητικά και αναρρώνουν πλήρως με ενδοφλέβια αντιβιοτικά, νηστεία και ορισμένες φορές την τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης

4) Τέλος  διατρήσεις που προκαλούνται  στο απέναντι τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου  από τις  ενδοπροσθέσεις. Αυτές είναι σπάνιες και συνήθως διαγιγνώσκονται σχετικά καθυστερημένα, και μπορεί να συνοδεύονται από σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα   
Γενικά η βαρύτητα της διάτρησης κατά την ERCP ταξινομείται ως ήπια όταν ο ασθενής αναρρώνει πλήρως εντός 3 ημερών με συντηρητική αγωγή, μέτρια όταν απαιτούνται 4-10 ημέρες συντηρητικής αγωγής και βαριά όταν η νοσηλεία παρατείνεται πέραν των 10 ημερών ή απαιτείται χειρουργική   ή διαδερμική παροχέτευση των συλλογών