Θεραπευτικό πλάνο για μεταστατικό καρκίνο μαστού
Μεταστατικός καρκίνος του μαστού είναι αυτός που έχει επεκταθεί σε άλλα σημεία του σώματος.
Οι πιο συνηθισμένες εντοπίσεις μεταστάσεων του καρκίνου του μαστού είναι τα οστά, το ήπαρ, οι πνεύμονες και ο εγκέφαλος. Από τη στιγμή που καρκινικά κύτταρα έχουν επεκταθεί σε άλλα σημεία του σώματος, η συστηματική θεραπεία είναι μονόδρομος. Περίπου το 5% των γυναικών με καρκίνο του μαστού έχουν μετάσταση τη στιγμή της διάγνωσης.
.Για τη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού:
•Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι να διατηρηθεί ή να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής. Στην ασθενή θα πρέπει να παρέχονται κατάλληλη ψυχολογική , κοινωνική και υποστηρικτική θεραπεία.
•Οι ρεαλιστικοί στόχοι της θεραπείας θα πρέπει να συζητούνται με την ασθενή και την οικογένειά της, και η ασθενής θα πρέπει να ενθαρρύνεται να συμμετέχει ενεργά στη λήψη αποφάσεων. Θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη η προτίμηση της ασθενούς,συμπεριλαμβανομένης και της προτίμησης που έχει να
κάνει με τη πρακτική διάσταση της θεραπείας (για παράδειγμα, από του στόματος ή ενδοφλέβια).
Σε πολλά νοσοκομεία, νοσηλεύτριες εξειδικευμένες στο μαστό μπορούν να παρέχουν καίρια βοήθεια, και θα πρέπει να είναι διαθέσιμες για όλους τους ασθενείς.
Χειρουργείο και Ακτινοθεραπεία
Ορισμένες ασθενείς με μεταστατική νόσο μπορεί να ωφεληθούν από τη χειρουργική εξαίρεση ή ακτινοθεραπεία του πρωτοπαθούς όγκου στο μαστό. Σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις, το χειρουργείο μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση ασθενών με μονήρη ή πολύ λίγες μεταστάσεις, πχ στο ήπαρ, στον πνεύμονα ή στον εγκέφαλο. Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται και για τη διαχείριση οστικών και εγκεφαλικών μεταστάσεων.
Συστηματική θεραπεία
Ο στόχος της συστηματικής θεραπείας είναι η ταυτόχρονη δράση σε διάφορα όργανα που έχουν μεταστάσεις. Οι επιλογές της συστηματικής θεραπείας είναι οι ίδιες με το διηθητικό καρκίνο του μαστού χωρίς μετάσταση (ορμονοθεραπεία, χημειοθεραπεία και HER2 στοχεύουσα θεραπεία) με επιπλέον ορισμένους στοχευτικούς βιολογικούς παράγοντες όπως η μπεβασιζουμάμπη ή το εβερόλιμους. Η σύνθεση και η διάρκεια της χρησιμοπ
οιούμενης χημειοθεραπείας θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένα στην κάθε ασθενή.
Η επιλογή της συστηματικής θεραπείας εξαρτάται απότη κατάσταση των ορμονικών υποδοχέων,του ΗΕR2, τον επείγοντα χαρακτήρα της επίτευξης μιας ανταπόκρισης και τις προηγούμενες θεραπείες και την αποτελεσματικότητά τους.
Ορμονοθεραπεία
Η ορμονοθεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής για ασθενείς με ορμονοεξαρτώμενο (ER+ και/ή PR+)μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Η επιλογή της ορμονοθεραπείας εξαρτάται από την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση και τις προηγούμενες ορμονοθεραπείες που έχουν χρησιμοποιηθεί.
•Για ασθενείς πριν την εμμηνόπαυση
o Αν δεν έχει λάβει προηγούμενα θεραπεία με ταμοξιφένη ή αν έχει διακόψει τη λήψη της ταμοξιφένης για παραπάνω από 12 μήνες, η χρήσητης ταμοξιφένης σε συνδυασμό είτε με LHRH ανάλογο είτε με ωοθηκεκτομή
είναι η προτιμώμενη επιλογή.
o Διαφορετικά, αναστολείς αρωματάσης όπως αναστροζόλη, εξεμεστάνη ήλετροζόλη σε συνδυασμό με LHRH ανάλογα ή με ωοθηκεκτομή.Επιπρόσθετα με τη θεραπεία συνιστάται η λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D.
•Για ασθενείς μετά την εμμηνόπαυση
o Αν δεν έχει λάβει προηγούμενα θεραπεία μεαναστολείς αρωματάσης όπως αναστροζόλη,εξεμεστάνη ή λετροζόλη, ή αν έχει διακόψει τη λήψη των αναστολέων για παραπάνω από 12μήνες, η χρήση τους είναι η προτιμώμενη επιλογή. Επιπρόσθετα με τη θεραπεία συνίσταται η λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου
και βιταμίνης D.
o Διαφορετικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ταμοξιφένη,fulvestrant,megestrol ή ανδρογόνα.
o Όταν υπάρχουν σημεία προόδου της νόσου ή υποτροπής παρά τη θεραπεία με αναστροζόλη ή λετροζόλη, μια επιλογή είναι ο συνδυασμός της εξεμεστάνης και του εβερόλιμους. Μια άλλη επιλογή θα μπορούσε να είναι
ο συνδυασμός ταμοξιφένης και εβερόλιμους, αλλά δεν μπορεί, ακόμα, να προταθεί στην Ευρώπη.
Με το πέρασμα του χρόνου οι καρκίνοι αλλάζουν, και είναι πιθανό ER+ καρκίνοι να γίνουν ER- ή ένας ER+ καρκίνος να γίνει ανθεκτικός στην ορμονοθεραπεία.
Ασθενείς με σαφείς ενδείξεις αντίστασης στην ορμονοθεραπεία θα πρέπει να λαμβάνουν χημειοθεραπεία ή να συμμετέχουν σε κλινικές μελέτες.
HER2-στοχεύουσα θεραπεία
Η HER2*-στοχεύουσα θεραπεία, όπως η τραστουζουμάμπη ή η λαπατινίμπη θα πρέπει να χορηγούνται πρώϊμα σε ασθενείς με HER2* θετική μεταστατική νόσο, επιπρόσθετα με τη χημειοθεραπεία, την ορμονοθεραπεία, ή μόνη της. Αυτό θα πρέπει να ακολουθείται σε ασθενείς που δεν έλαβαν τέτοια θεραπεία κατά τη διάρκεια της
επικουρικής θεραπείας, και δεν έχουν αντενδείξεις (πχ καρδιακή ανεπάρκεια). Αν ο καρκίνος συνεχίζει να επεκτείνεται και να προχωράει υπό θεραπεία με τραστουζουμάμπη, η τραστουζουμάμπη μπορεί να συνεχιστεί μαζί με μιαδιαφορετική χημειοθεραπεία. Η λαπατινίμπη, ένα από του στόματος φάρμακο που στοχεύει τους
HER2* υποδοχείς, μπορεί να χορηγηθεί σε συνδυασμό με το από του στόματος χημειοθεραπευτικό
φάρμακο καπεσιταμπίνη. Η επιλογή της θεραπείας πρέπει να συζητείται με έναν ογκολόγο. Δύονέα φάρμακα, που ονομάζονται περτουζουμάμπη και ado-τρανστουζουμάμπη εμτασίνη, θα είναι σύντομα διαθέσιμα στην Ευρώπη για ασθενείς με HER2 θετικό καρκίνο.
Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία πρέπει να προτείνεται σε:
•Ασθενείς με ταχέως αναπτυσσόμενους όγκους που προσβάλουν ζωτικά όργανα (πχεκτεταμένη διήθηση του ήπατος), όπου είναι απαραίτητη μία άμεση ανταπόκριση στη θεραπεία.
•Ασθενείς με καρκίνους που είναι συγχρόνως μη ορμονοεξαρτώμενοι και HER2 αρνητικοί. Τέτοιοι καρκίνοι ονομάζονται “τριπλά αρνητικοί” (“triple negative”, ER-,PR- and HER2-) και για τους οποίους η χημειοθεραπεία είναι η κύρια θεραπευτικήεπιλογή.
•Ασθενείς με ορμονοεξαρτώμενο καρκίνο που δεν ανταποκρίνονται στην ορμονοθεραπεία ή έπαψαν να ανταποκρίνονται σε αυτή.
Αν οι ασθενείς έχουν λάβει παλαιότερα χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνες (επιρουμπικίνη ή δοξορουμπικίνη), θα πρέπει να χορηγείται χημειοθεραπεία που περιλαμβάνει μια ταξάνη(πακλιταξέλη ή δοσεταξέλη).
Η χημειοθεραπεία με ένα φάρμακο είναι προτιμώμενη από έναν συνδυασμό φαρμάκων, γιατί συνδυάζεται με καλύτερη ποιότητα ζωής χωρίς επίπτωση στη διάρκεια της επιβίωσης. Η διάρκεια της χημειοθεραπείας πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογαμε τη περίπτωση της κάθε ασθενούς.
Γενικά, σε ασθενείς με τριπλά-αρνητική νόσο, οι μεταστάσεις μπορούν να είναι πιο συχνές και η πρόοδος της νόσου πιο ραγδαία. Γι' αυτό, πρέπει να χορηγείται συνδυασμός χημειοθεραπείας.
Συνέχιση της χημειοθεραπείας είναι δυνατή μετά τη λήψη 3 διαφορετικών τύπων σχημάτων σε
ασθενείς που είναι σε καλή γενική κατάσταση και των οποίων ο όγκος έχει “ανταποκριθεί”
(σημειώσει συρρίκνωση) σε προηγούμενη χημειοθεραπεία.
Άλλες βιολογικές θεραπείες
Η μπεβασιζουμάμπη είναι ένα φάρμακο που θεωρείται ότι περιορίζει την ανάπτυξη νέων αγγείων
γύρω από τον όγκο. Στην Ευρώπη είναι διαθέσιμη μόνο για ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του
μαστού σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής (πακλιταξέλη ή καπεσιταμπίνη). Ο
συνδυασμός αυτός θα μπορούσε να εξετασθεί σε επιλεγμένους ασθενείς με περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές, αλλά μόνο μετά από αξιολόγηση των πιθανών παρενεργειών και τωναναμενόμενων οφελών. Στις ΗΠΑ, η μπεβασιζουμάμπη δεν είναι πια εγκεκριμένη για ασθενείς με καρκίνο του μαστού.
Άλλες θεραπείες
Η ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν παρηγορητική θεραπεία για τη διαχείριση οστικών μεταστάσεων, εγκεφαλικών μεταστάσεων ή άλλες μάζες του όγκου που εμφανίζονται τοπικά, όπως εξελκωμένες βλάβες μαλακών ιστών.
Τα διφωσφονικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας όταν
είναι παρούσες οστικές μεταστάσεις. Ο στόχος είναι η ανακούφιση από τον πόνο και να
προληφθούν οι επιπτώσεις των οστικών μεταστάσεων, όπως τα κατάγματα. Τα διφωσφονικά
χορηγούνται από του στόματος ή ενδοφλέβια. Κατά κανόνα είναι καλά ανεκτά, αλλά σε σπάνιες
περιπτώσεις μπορούν να προκαλέσουν μια επιπλοκή που λέγεται οστεονέκρωση γνάθου. Αυτές
είναι βλάβες της άνω ή της κάτω γνάθου, με οστική απογύμνωση που χρειάζεται καιρό για να
θεραπευτεί. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς που έχουν κακή στοματική υγιεινή.
Γι' αυτό συνίσταται να κάνουν έναν οδοντιατρικό έλεγχο πριν τη θεραπεία με διφωσφονικά.
Η ντενοσουμάμπη είναι μια νέα θεραπεία που χρησιμοποιείται για τις οστικές μεταστάσεις.
Φαίνεται ότι είναι ελαφρώς πιο αποτελεσματική από τα διφωσφονικά στη πρόληψη των οστικών
επιπλοκών, και έχει, επίσης, μικρότερη τοξικότητα στα νεφρά. Όπως τα διφωσφονικά, και η
ντενοσουμάμπη μπορεί να προκαλέσει οστεονέκρωση της γνάθου.
Κλινικές μελέτες
Συχνά, σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο, προτείνεται κλινικές μελέτες με νέα φάρμακα. Η συμμετοχή σε κλινικές μελέτες πρέπει να ενθαρρύνεται, αφού είναι ο μόνος τρόπος για νασημειωθεί πρόοδος σε ένα πλαίσιο όπου η θεραπεία είναι εξαιρετικά σπάνια.
Εκτίμηση ανταπόκρισης
Η ανταπόκριση στη θεραπεία πρέπει να εκτιμάται, ώστε να ζυγίζονται τα οφέλη της θεραπείας έναντι των παρατηρούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών. Αυτή η εκτίμηση της ανταπόκρισης προτείνεται μετά από 2-3 μήνες ορμονοθεραπείας και μετά από 2-3 κύκλους χημειοθεραπείας. Η εκτίμηση συνίσταται στη κλινική αξιολόγηση και των συμπτωμάτων, την εκτίμηση της ποιότητας ζωής, τις αιματολογικές εξετάσεις και την επανάληψη
των αρχικών, μη φυσιολογικών ακτινολογικών εξετάσεων, με σύγκριση των μετρήσεων.
Αν η ισορροπία μεταξύ του οφέλους και των ανεπιθύμητων ενεργειών δεν είναι ευνοϊκή, θα πρέπει να συζητούνται νέες θεραπευτικές επιλογές με τον ασθενή, την οικογένειά του και τον γιατρό.
Σε μερικούς ασθενείς, μπορεί να γίνει μέτρηση των ε πιπέδων στο αίμα ορισμένων ουσιών, που ονομάζονται καρκινικοί δείκτες (όπως Ca15.3 ή CEA),και οι οποίοι θα βοηθήσουν στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Μια μείωση ενός καρκινικού δείκτη θα μπορούσε να σημαίνει ότι η θεραπεία είναι αποτελεσματική, ενώ η αύξηση το αντίθετο. Παρόλα αυτά, αυτά τα τεστ δεν είναι τόσο αξιόπιστα, και η χρήση τους συχνά περιορίζεται σε ασθενείς για τους οποίους δεν είναι διαθέσιμες ακτινολογικές μετρήσεις.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΒΑΜΒΑΚΑΣ MD PhD 
