1. ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ
Η βουβωνική περιοχή είναι η πιο συνήθης θέση για την εμφάνιση κήλης, η οποία και ονομάζεται βουβωνοκήλη. Αυτό συμβαίνει, επειδή το κοιλιακό τοίχωμα στη συγκεκριμένη ανατομική θέση δέχεται τεράστιες ενδοκοιλιακές πιέσεις, ενώ παράλληλα εμπεριέχει πολλές και σύνθετες ανατομικές δομές. Αναλυτικότερα, στη βουβωνική χώρα υπάρχει ο βουβωνικός πόρος. Πρόκειται για ένα λοξό κανάλι, διαμέσου του οποίου διέρχονται ο σπερματικός τόνος για τους άνδρες και ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας για τις γυναίκες, αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία, καθώς και νεύρα. Επίσης, μέσα από τον βουβωνικό πόρο γίνεται η κάθοδος των όρχεων στους άρρενες κατά τη διάρκεια του σχηματισμού των ανατομικών δομών , οι οποίοι καταλήγουν στο όσχεο. Όταν δημιουργείται μία βουβωνοκήλη, σχηματίζεται ένας σάκος από το περιτόναιο,ένα εκκόλπωμα δηλαδή, μια μεμβράνη που καλύπτει το περιεχόμενο του σάκου που προβάλλει από το εσωτερικό της κοιλιάς. Στον σάκο αυτό προσπίπτει ενδοκοιλιακό περιεχόμενο που μπορεί να είναι επίπλουν, λεπτό έντερο και σπανιότερα παχύ έντερο ή ουροδόχος κύστη.Η βουβωνοκήλη διακρίνεται σε λοξή και ευθεία.Λοξή βουβωνοκήλη, είναι η κήλη εκείνη της οποίας το προσπίπτον σπλάχνο περνάει μέσα από το έσω στόμιο του βουβωνικού πόρου και ακολουθεί την πορεία του σπερματικού πόρου και των αγγείων του όρχεως προς το όσχεο. Σε περίπτωση μεγάλης λοξής βουβωνοκήλης το περιεχόμενο της κήλης μπορεί να κατέρχεται μέχρι και το όσχεο, το οποίο και διατείνεται και η κήλη ονομάζεται οσχεοβουβωνοκήλη ή πιο απλά οσχεοκήλη. Όσχεο, είναι ο ανατομικός σάκος μέσα στον οποίο, στον άνδρα, βρίσκονται οι όρχεις. Η λοξή βουβωνοκήλη είναι η συνηθέστερη μορφή συγγενούς κήλης. Εμφανίζεται σε βρεφική ή παιδική ηλικία, κατεξοχήν σε αγόρια, και οφείλεται σε ατελή σύγκληση του ελυτροπεριτοναϊκού πόρου κατά την κάθοδο του όρχεως από την κοιλιά στο όσχεο. Οι συγγενείς βουβωνοκήλες είναι συχνές σε αδύνατα άτοµα. Ευθεία βουβωνοκήλη, είναι η κήλη της οποίας το προσπίπτον σπλάχνο δεν περνάει από το έσω βουβωνικό στόμιο αλλά προβάλλει από το έδαφος (το οπίσθιο τοίχωμα) του βουβωνικού πόρου, από κάποιο ευένδοτο σημείο της εγκάρσιας περιτονίας που, ως γνωστό, αποτελεί το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου. Οι λοξές βουβωνοκήλες είναι συχνότερες από της ευθείες βουβωνοκήλες και εμφανίζονται συνηθέστερα σε άνδρες νέας ηλικίας. Η ευθεία είναι η συνηθέστερη βουβωνοκήλη στις γυναίκες, ενώ στους άνδρες εμφανίζεται συνηθέστερα σε άτομα μεγάλης ηλικίας.Οι βουβωνοκήλες αποτελούν ένα από τα συχνότερα χειρουργικά προβλήµατα στην κλινική πράξη και αντιπροσωπεύουν περίπου το 10% του συνόλου των επεμβάσεων παγκοσμίως.Η βουβωνοκήλη είναι η συνηθέστερη από τις κήλες του ανθρώπινου σώματος και αποτελεί το 75% του συνολικού αριθμού των κηλών, του κοιλιακού τοιχώματος. Περίπου το 50% των βουβωνοκηλών είναι λοξές και 25% ευθείες. Οι µετεγχειρητικές κήλες αποτελούν το 10%, ενώ οι µηροκήλες το 5% των περιπτώσεων. Σπάνια είδη κηλών αποτελούν το υπόλοιπο 5-10%.Οι λοξές βουβωνοκήλες αφορούν νεαρούς άνδρες, συνήθως είναι ετερόπλευρες και παρουσιάζουν συχνότερα τάση για περίσφιξη. Οι ευθείες βουβωνοκήλες είναι συνήθως αμφοτερόπλευρες, σπάνια παθαίνουν περίσφιξη, ενώ σε αντίθεση με τις λοξές βουβωνοκήλες αφορούν κυρίως άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και οφείλονται σε εξασθένιση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος. Οι ευθείες κήλες είναι σπανιότερες στις γυναίκες.Οι βουβωνοκήλες της δεξιάς πλευράς είναι πιο συχνές από αυτές της αριστερής. Γενικά οι βουβωνοκήλες είναι συχνότερες στους άνδρες 80%, παρά στις γυναίκες 20%. Υπολογίζεται ότι βουβωνοκήλη θα εμφανίσει το 27% των ανδρών και το 3% των γυναικών. Η συχνότητα της βουβωνοκήλης στους άνδρες εξαρτάται ξεκάθαρα από την ηλικία. Για έναν ενήλικα άνδρα, η επίπτωση αυξάνεται σταθερά µε την ηλικία και έχει αναφερθεί ότι πλησιάζει το 50% στους άνδρες άνω των 75 ετών.
2. ΜΗΡΟΚΗΛΗ
Η μηροκήλη δηµιουργείται σε έναω ανατομικό χώρο, ο οποίος ονομάζεται μηριαίος δακτύλιος και αφορίζεται προς τα πάνω από τον λαγονοηβικό πόρο,προς τα κάτω από τον σύνδεσµο του Cooper, προς τα έξω από τη µηριαία φλέβα και από την κατάφυση του λαγονοηβικού πόρου στο σύνδεσµο του Cooper επί τα έσω. Κατά την κλινική εξέταση ανευρίσκεται συνήθως επώδυνο ψηλαφητό µόρφωµα, κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσµο. Πρέπει να σηµειωθεί ότι µερικές µηροκήλες παρουσιάζονται ως διόγκωση η οποία επικάθεται πάνω στην περιτονία του έξω λοξού κοιλιακού µυός στην περιοχή του βουβωνικού πόρου. Σε αυτή την περίπτωση η κήλη εξέρχεται από τον µηριαίο πόρο, κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσµο και στη συνέχεια ακολουθεί µια ανοδική πορεία πάνω από τον βουβωνικό πόρο.Οι µηροκήλες αντιστοιχούν στο 8-10% όλων των περιπτώσεων κήλης της βουβωνικής χώρας. Είναι πιο συχνές σε ηλικιωµένους ασθενείς και για τους άνδρες σε εκείνους µε παλαιότερη επέµβαση πλαστικής αποκατάστασης βουβωνοκήλης. Η επίπτωση στις γυναίκες είναι τετραπλάσια από αυτή των ανδρών, λόγω της µικρότερης συχνότητας της βουβωνοκήλης στις γυναίκες.Το µέγεθος και το σχήµα του µηριαίου δακτυλίου και η αυξηµένη ενδοκοιλιακή πίεση είναι παράγοντες που συμβάλλουν στην εµφάνιση µιας µηροκήλης. Η µηριαία φλέβα και ο άνω κλάδος του ηβικού οστού αποτελούν τα όρια του µηριαίου δακτυλίου προς τα πλάγια και προς τα κάτω. Αυτές οι δυο ανατομικές δοµές είναι ανένδοτες και συνεπώς δεν είναι παράγοντες στον σχηµατισµό αυτού του τύπου κήλης. Ο λαγονοηβικός σύνδεσµος προσθίως και επί τα εντός παρουσιάζεται με διάφορες εκδοχές, γεγονός που ευθύνεται για την ποικιλοµορφία, που επιτρέπει την εµφάνιση της μηροκήλης. Ο λαγονοηβικός σύνδεσµος φυσιολογικά καταφύεται και εισέρχεται για ένα διάστηµα 1-2 cm κατά µήκος της κτενιαίας γραµµής µεταξύ του ηβικού φύµατος και της µέσης µοίρας του άνω κλάδου του ηβικού οστού. Μια µηροκήλη µπορεί να εµφανιστεί, αν η κατάφυση είναι µικρότερη από 1 µε 2 cm ή αν είναι µετατοπισµένη επί τα εντός. Το καθαρό αποτέλεσµα είτε της µίας είτε της άλλης περίπτωσης είναι η διεύρυνση του µηριαίου δακτυλίου, η οποία προδιαθέτει στην εµφάνιση της μηροκήλης.Οι µηροκήλες που εµφανίζονται µετά από βουβωνοπλαστική είτε δεν έχουν διαγνωσθεί κατά την πρώτη επέµβαση, είτε µπορεί να έχουν προκληθεί από την επέµβαση. Είναι συχνά δύσκολος ο διαχωρισµός µεταξύ του φυσιολογικού µηριαίου βύσµατος λιπώδους-συνδετικού ιστού που βρίσκεται στο µηριαίο δακτύλιο και µιας αληθούς µηροκήλης. Έχει προταθεί ότι η αυξηµένη επίπτωση µηροκήλης σε µια µελέτη λαπαροσκοπικής βουβωνοπλαστικής µπορεί να είναι αποτέλεσµα αυτού του λάθους. Σε απουσία κλινικών ενδείξεων µηροκήλης, ο χειρουργός θα πρέπει να αποφύγει χειρισµούς του λίπους του µηριαίου δακτυλίου, διότι ακατάλληλοι χειρισµοί µπορεί να καταργήσουν τις προστατευτικές του ιδιότητες και να προδιαθέσουν τον ασθενή στην εµφάνιση αληθούς µηροκήλης.Η µηροκήλη παρουσιάζεται σαν μια διόγκωση κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσµο και αµέσως πλάγια από το ηβικό φύµα. Οι µηροκήλες είναι υπερδιεγνωσµένες λόγω της παρουσίας του προβάλλοντος λιπώδους ιστού, ο οποίος φυσιολογικά βρίσκεται στο μηριαίο δακτύλιο και προκαλεί τη λεγόµενη ψευδοµηροκήλη. Αδύνατοι ασθενείς συνήθως έχουν προβάλλοντες µάζες αµφοτερόπλευρα κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσµο, επί τα εντός των µηριαίων αγγείων. Είναι ασυµπτωµατικές και εξαφανίζονται στην ύπτια θέση. Χειρουργική αποκατάσταση δεν ενδείκνυται στις περιπτώσεις αυτές.Οι µηροκήλες είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες λόγω των συµπαγών δοµών που αποτελούν τον µηριαίο δακτύλιο. Η παραµικρή ποσότητα οιδήµατος στον δακτύλιο µπορεί να προκαλέσει γαγγραινώδεις µεταβολές στο περιεχόµενο του σάκου µε συνέχιση προς τα άπω στο µηριαίο κανάλι και τον µηρό.40% από τις μηροκήλες παρουσιάζονται ως επείγοντα περιστατικά µε µη ανάταξη μορφή ή περίσφιξη. Το ποσοστό θνητότητας για την επείγουσα αντιµετώπιση είναι υψηλότερο από αυτό της αντιµετώπισης του, ως προγραμματισμένου περιστατικού.Η αποκατάσταση της µηροκήλης γίνεται µε τη µέθοδο McVay. Τόσο η προπεριτοναϊκή όσο και η λαπαροσκοπική προσπέλαση παρέχουν εξέχουσα απεικόνιση και πρόσβαση στην περιοχή. Τα σηµαντικά βήµατα στην αποκατάσταση της µηροκήλης είναι η παρασκευή και εκτοµή του σάκου και στη συνέχεια επικάλυψη του µηριαίου ελλείµµατος µε πλέγµα ή συµπλησιασµός του λαγονοηβικού πόρου προς το σύνδεσµο του Cooper. Εάν αναδειχθεί κατά την επέµβαση ότι υπάρχει εντερική περίσφιξη, τότε πρέπει να εξασφαλισθεί η βιωσιµότητα του εντέρου
3. Επιγαστρικές κήλες
Οι επιγαστρικές κήλες εμφανίζονται σχετικά σπάνια (2%-3% του πληθυσμού) και είναι συχνότερες στους άνδρες. Εμφανίζονται κατά μήκος της μέσης γραμμής(λευκή γραμμή) που ενώνει το στέρνο με τον ομφαλό και οι κήλες αυτής της κατηγορίας ονομάζονται «κήλες της λευκής γραμμής». Οι κήλες αυτές συµβαίνουν συχνότερα άνωθεν παρά κάτωθεν του οµφαλού. Αυτές οι κήλες είναι συνήθως µικρές και διαγιγνώσκονται δύσκολα σε παχύσαρκους ασθενείς. Κυρίως προκαλούν συμπτώματα που ποικίλλουν, από τοπική ευαισθησία και πόνο έως ναυτία και τάση για έμετο. Συνήθως οι ασθενείς παραπονούνται για ένα επώδυνο αίσθηµα, όπου προέχει η τάση στη µέση γραµµή, κατά την έγερση.Ως ιδιαίτερος τύπος κήλης της λευκής γραμμής θεωρείται η διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών. Μόνο ο χειρουργός μπορεί να ξεχωρίσει αυτά τα δύο είδη κηλών και αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, διότι οι κήλες της λευκής γραμμής θα πρέπει να χειρουργούνται, ενώ αντίθετα η διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών συνήθως δεν απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση παρά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις.
4. Μετεγχειρητικές και μεγάλες κοιλιοκήλες
5. ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΗ
Στην ομφαλοκήλη η πρόπτωση του ενδοκοιλιακού σπλάχνου λαμβάνει χώρα είτε στην περιοχή του ομφαλού (γνήσιες ομφαλοκήλες) είτε λίγο παρακάτω από αυτόν (παρομφαλική κήλη). Οι παρομφαλικές εμφανίζονται συνήθως στους ενήλικες, ενώ οι γνήσιες ομφαλοκήλες εμφανίζονται συχνότερα στα παιδιά. Η συντριπτική πλειοψηφία των οµφαλοκηλών υπάρχει εκ γενετής. Το οµφαλικό έλλειµµα μπορεί να κλείσει αυτόµατα έως και το 20 έτος της ηλικίας στους περισσότερους ασθενείς. Οι οµφαλοκήλες που εµφανίζονται στους ενήλικες θεωρούνται επίκτητες. Οι ασθενείς στους οποίους υπάρχει µόνιµα υψηλή ενδοκοιλιακή πίεση από οποιαδήποτε αιτία, εµφανίζουν οµφαλοκήλη.Οι κήλες των ενηλίκων οφείλονται σε χαλάρωση και άνοιγμα των κοιλιακών τοιχωμάτων γύρω από τον ομφαλό. Συχνότερα εμφανίζονται σε γυναίκες και μάλιστα στις πολύτοκες και τις παχύσαρκες. Ο ασκίτης ή οξεία κοιλιακή διάταση (π.χ. λόγω εντερικής απόφραξης) µπορεί να προκαλέσουν οµφαλοκήλη ή να επιδεινώσουν µια ασυμπτωματική ομφαλοκήλη.Οι οµφαλοκήλες σπάνια προκαλούν εντερική περίσφιξη, στραγγαλισµό ή ρήξη. Η χειρουργική θεραπεία εξασφαλίζει τη διόρθωση της κήλης και αποτελεί την ιδανική θεραπεία. Διορθώνονται µε µια µεγάλη ποικιλία τεχνικών . Μια απλή σύγκλειση της κήλης κατά τον εγκάρσιο άξονα µπορεί να είναι επίσης αποτελεσματική. Μερικές φορές είναι αναγκαία η ενίσχυση του οµφαλικού δακτυλίου µε πλέγµα.
Οι οσφυϊκές κήλες συνήθως µεγεθύνονται προοδευτικά και αποτελούν συχνά αισθητικό πρόβληµα. Η απλή συρραφή είναι αρκετή για την αποκατάσταση των µικρών σε µέγεθος κηλών στις περισσότερες περπτώσεις. Για τις ευµεγέθεις κήλες, η αποκατάσταση αποτελεί πρόκληση. Σε ορισµένες περιπτώσεις είναι δυνατή η αποκατάσταση µε αλλεπάλληλα επικαλυπτόµενα ράµµατα. Αντίθετα, σε ασθενείς µε µεγάλες κήλες ή σε αυτούς που προσέρχονται µε πολύ εξασθενηµένο κοιλιακό τοίχωµα, µπορεί να χρειασθεί η τοποθέτηση πλέγµατος, ελεύθερου κρηµνού ή ελεύθερου µοσχεύµατος.
Η χειρουργική αποκατάσταση της κήλης δια του θυροειδούς τρήµατος μπορεί να γίνει µε διάφορες προσπελάσεις. Η κοιλιακή προσπέλαση, ανοικτή ή λαπαροσκοπική, προτιµάται όταν υπάρχει υπόνοια συµµετοχής του εντέρου. Η προσέγγιση από τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο προτιµάται από πολλούς χειρουργούς όταν δεν υπάρχουν σηµεία απόφραξης ή συµµετοχής του εντέρου. Επίσης, περιγράφονται η θυρεοειδική, η βουβωνική, καθώς και άλλες συνδυασµένες προσεγγίσεις. Ανεξάρτητα από την προσέγγιση, η ανάταξη του περιεχομένου και η αναστροφή του κηλικού σάκου αποτελούν τα αρχικά βήµατα στη χειρουργική επιδιόρθωση αυτών των κηλών. Η απώθηση του θυροειδούς νεύρου µε τη βοήθεια ενός ειδικού αγκίστρου για νεύρα και ήπιους χειρισµούς διευκολύνει την ανάταξη του λίπους από τον πόρο στην πύελο. Στη συνέχεια, το στρώµα λίπους µπορεί να εκταµεί µε ευκολία, γεγονός που οδηγεί σε άρση της πίεσης που ασκούνταν στο θυροειδές νεύρο. Το διευρυμένο θυροειδές τρήµα επιδιορθώνεται µε διακεκοµµένα ράµµατα.
Η επιδιόρθωση μιας κήλης Richter βασίζεται στην εντόπιση της κήλης και το πιο κρίσιµο στοιχείο στην επιδιόρθωσή της είναι η επαρκής αξιολόγηση της βιωσιµότητας του εντέρου. Σε κάποιες περιπτώσεις, είναι αδύνατο να εκτιµηθεί ή να αντιµετωπισθεί επαρκώς το έντερο διαµέσου της τοµής για την επιδιόρθωση της κήλης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, µπορεί να απαιτηθεί επιπρόσθετη ερευνητική λαπαροτοµή. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση µπορεί να χρησιµοποιηθεί ως εναλλακτική της ερευνητικής λαπαροτοµίας για την εκτίµηση της βιωσιμότητας του εντέρου.
Κήλη Littre
Η ακριβής
φύση της ανατομικής βλάβης που ευθύνεται για την κήλη των αθλητών ποικίλει από
άτομο σε άτομο. Πιστεύεται ότι οφείλεται σε τραυματισμούς της βουβωνικής χώρας.
Ο τραυματισμός αυτός μπορεί να είναι μία άμεση πήξη της βουβωνικής περιοχής,
όπως για παράδειγμα μια κλωτσιά ή συνηθέστερα να είναι το αποτέλεσμα πολλαπλών,
επαναλαμβανόμενων καταπονήσεων. Η καταπονήσεις της περιοχής είναι συχνότερες σε
ποδοσφαιριστές και καλαθοσφαιριστές λόγω, της ταχείας επιτάχυνσης, επιβράδυνσης
και αλλαγής κατεύθυνσης του σώματος τους ανάλογα με τις απαιτήσεις του
αθλήματος. Οι τραυματισμοί της βουβωνικής χώρας προκαλούν εξασθένιση του
οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου και σταδιακά την χαλάρωση του έξω
βουβωνικού στομίου που ουσιαστικά είναι και η αιτία της πάθησης. Η χαλάρωση του
έξω βουβωνικού στομίου μπορεί να οφείλεται πιθανώς σε ρήξη της απονεύρωσης του έξω
λοξού ή σε ρήξη του κοινού καταφυτικού
τένοντα του έσω λοξού και εγκάρσιου κοιλιακού μυός, σε αποκόλληση του κοινού
καταφυτικού τένοντα από το ηβικό φύμα ή σε διάσταση μεταξύ κοινού
καταφυτικού τένοντα και βουβωνικού συνδέσμου,σε ρήξη της απονεύρωσης του
εγκάρσιου κοιλιακού ή σε ρήξη της εγκάρσιας περιτονίας ή ακόμα και σε διαχωρισμό του βουβωνικού
συνδέσμου κοκ Παρά όμως την
αποδυνάμωση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου και τη χαλάρωση του
έξω βουβωνικού στομίου δεν διαπιστώνεται κλινικά ανιχνεύσιμη βουβωνοκήλη,
λοξή ή ευθεία, κατά την κλινική εξέταση.Η κήλη των
αθλητών χαρακτηρίζεται από αιφνίδιο, οξύ, επιδεινούμενο βουβωνικό άλγος, που
συνήθως αφορά τη μία από της δύο βουβωνικές χώρες και συμβαίνει κατά την
άθληση. Η αντανάκλαση του πόνου είναι προς την έσω επιφάνεια του μηρού, ενώ
σπανιότερα μπορεί να αντανακλά προς τους όρχεις ή το περίνεο ή κι ακόμα μπορεί
να είναι δύσκολο στον ασθενή να εντοπίσει ακριβώς το σημείο του πόνου.
Στα πρώιμα στάδια ο πόνος υποχωρεί με την ανάπαυση και ο ασθενής μπορεί να συνεχίσει την άθληση, ωστόσο προοδευτικά επιδεινώνεται και σε πιο προχωρημένο στάδιο ο πόνος εμφανίζεται ακόμα και στην μετακίνηση ή την κάμψη του κορμού. Κάποιες φορές ακόμα και η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης όπως κατά τον βήχα ή το φτέρνισμα είναι αρκετή για να συνοδευτεί από βουβωνικό άλγος. Στο στάδιο αυτό η πάθηση χαρακτηρίζεται από χρόνιο βουβωνικό πόνο. Η ένταση και η διάρκεια του πόνου τότε, επηρεάζει σημαντικά την απόδοση του αθλούμενου ασθενή, ο οποίος συνήθως αναγκάζεται να διακόψει την αθλητική του δραστηριότητα.Η διάγνωση είναι συχνά δύσκολη, τόσο για τον αθλητή όσο και για τον ιατρό, και παραμένει αδιευκρίνιστη περίπου στο 30% των περιπτώσεων. Παράγοντες που δυσκολεύουν τη διάγνωση είναι η πολυπλοκότητα της ανατομίας της περιοχής και η συχνή συνύπαρξη πολλών παθήσεων.Για να τεθεί η διάγνωση της κήλης των αθλητών είναι απαραίτητο να αποκλεισθούν άλλες παθήσεις που συνοδεύονται με βουβωνικό πόνο όπως για παράδειγμα οι τυπικές βουβωνοκήλες (ευθεία ή λοξή), το σύνδρομο των προσαγωγών, η τενοντίτιδα του λαγονοψοΐτη, η ηβική οστεΐτιδα, τα κατάγματα από κόπωση του ηβικού οστού, τα κατάγματα από κόπωση του αυχένα του μηριαίου, η παγίδευση του θυρεοειδούς νεύρου κα. Για το σκοπό αυτό συνήθως χρησιμοποιούνται απεικονιστικές εξετάσεις. Οι ακτινογραφίες, το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία και η λαπαροσκόπηση έχουν όλες θέση στην αξιολόγηση αυτών των ασθενών και μπορεί να βοηθήσουν στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων που προκαλούν βουβωνικό άλγος. Η MRI έχει αναδειχθεί ως η πιο αξιόπιστη εξέταση λόγω της ικανότητας της να διαχωρίσει μεταξύ μυϊκής ρήξης, οστεΐτιδας του ηβικού οστού, θυλακίτιδας και κατάγματος κόπωσης.Παρ’ όλα αυτά, η διάγνωση της κήλης των αθλητών βασίζεται κατά κύριο λόγο στο ιστορικό της πάθησης, την εξέλιξη των συμπτωμάτων την πορεία της νόσου και την λεπτομερή κλινική εξέταση της περιοχής. Τυπικά, ο πόνος αναπαράγεται με τον βήχα και το φτάρνισμα σε όρθια θέση. Το πιο σταθερό κλινικό εύρημα της κήλης των αθλητών είναι η διάταση του έξω βουβωνικού στομίου στην πάσχουσα πλευρά, η οποία αναδεικνύεται με το δάκτυλο του χειρουργού μέσα από το όσχεο ανάστροφα, χωρίς όμως να διαπιστώνεται η παρουσία κήλης. Μετά τη χειρουργική αποκατάσταση μιας κήλης των αθλητών χρειάζεται ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης, που γίνεται από ειδικούς Φυσιοθεραπευτές και την επιτήρηση από ειδικούς Φυσίατρους και Αθλητίατρους. Η επάνοδος στην άθληση διαρκεί 4 -6 εβδομάδες κατά τις οποίες προοδευτικά αλλάζει το είδος και η διάρκεια της επιτρεπόμενης άσκησης.Μετά από όλα αυτά, όταν η διάγνωση είναι ακριβής και η επέμβαση γίνει από έμπειρο χειρουργό και ακολουθηθεί πιστά το πρόγραμμα αποκατάστασης, το ποσοστό επιτυχίας φθάνει το 97%.Η συντηρητική θεραπεία του χρόνιου βουβωνικού πόνου μπορεί να δοκιμαστεί σε περιπτώσεις αβέβαιης διάγνωσης και επί απουσίας εμφανούς βλάβης, που να επιδέχεται χειρουργική αποκατάσταση. Αποσκοπεί βασικά στην ενδυνάμωση των μυών του μηρού και της πυέλου με φυσιοθεραπεία. Η αντιμετώπιση της νόσου στα αρχικά στάδια γίνεται με παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα και με βιταμίνες. Άλλες συντηρητικές μέθοδοι, όπως ραδιοσυχνότητες, κρυοθεραπεία, ακόμη και βελονισμός, έχουν αναφερθεί με ποικίλο βαθμό επιτυχίας. Άλλες συντηρητικές μέθοδοι, όπως ραδιοσυχνότητες, κρυοθεραπεία, ακόμη και βελονισμός, έχουν αναφερθεί με ποικίλο βαθμό επιτυχίας. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις η συντηρητική θεραπεία προσφέρει μόνο παροδική ανακούφιση, γιατί η συμπτωματολογία υποτροπιάζει και πάλι.
Πως θα καταλάβω ότι έχω κήλη; Ποια είναι τα συμπτώματα της κήλης;
Η κήλη στην αρχή εμφανίζεται σαν μία μαλακή ανώδυνη διόγκωση του δέρματος. Εξαφανίζεται με την κατάκλιση ή με κατάλληλους χειρισμούς και επανέρχεται στην όρθια θέση ή με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης όπως για παράδειγμα τον βήχα ή την αφόδευση. Τα ενοχλήματα είναι ήπια, όπως αίσθημα βάρους ή αμβλύ πόνο στο σημείο της κήλης, ιδίως μετά παρατεταμένη ορθοστασία ή σωματική δραστηριότητα. Στο αρχικό αυτό στάδιο, η κήλη είναι μικρή και ανατασσόμενη. Με την πάροδο το χρόνου η κήλη μεγαλώνει, το δέρμα προβάλει περισσότερο ενώ ο πόνος γίνετε εντονότερος, οξύς και εμφανίζεται συχνότερα. Ο ασθενής γνωρίζοντας ότι θα πονέσει αποφεύγει κάθε σωματική δραστηριότητα που αυξάνει την πίεση της κοιλιάς του και πολύ συχνά κρατάει με το χέρι του το σημείο της κήλης για να μειώσει τον επικείμενο πόνο. Το όργανο που προβάλει δημιουργεί συμφύσεις με το περιτόναιο (δηλαδή, την μεμβράνη που καλύπτει τα ενδοκοιλιακά όργανα) και έτσι παγιδεύεται μέσα στον σάκο της κήλης. Προοδευτικά η κήλη ανατάσσεται όλο και δυσκολότερα και μόνο με κατάλληλους χειρισμούς. Στο τέλος η παγίδευση του προβάλλοντος οργάνου (για παράδειγμα του εντέρου) είναι μόνιμη και έτσι η κήλη δεν είναι δυνατόν να αναταχθεί. Στο στάδιο αυτό η κήλη είναι μόνιμη και μη ανατασσόμενη. Μια τέτοια κήλη μπορεί να εμφανίσει φλεγμονή που εκδηλώνεται με έντονο πόνο και ερυθρότητα του δέρματος ή περίσφιξη της κήλης με συνέπεια να εμποδιστεί η επαρκής αιμάτωση του προβάλλοντος οργάνου με αποτέλεσμα την ισχαιμία του οργάνου. Στην περίπτωση αυτή ο πόνος είναι οξύς συνεχής, το σημείο της κήλης είναι σκληρό και ιδιαίτερα επώδυνο. Ο ασθενείς πρέπει να ζητήσει άμεση ιατρική φροντίδα διότι εγκυμονεί τον κίνδυνο της νέκρωσης του παγιδευμένου οργάνου και πιθανόν περιτονίτιδα.
Η κήλη είναι μια πάθηση, που αφορά το ανθρώπινο είδος λόγω της όρθιας θέσης του και βάδισης στα δύο πόδια. Ενώ η πάθηση είναι εξαιρετικά σπάνια στα τετράποδα.
Οι παραδωδεκαδακτυλικές κήλες είναι οι συχνότερες εσωτερικές κήλες (>50% των περιπτώσεων), εμφανίζονται συχνότερα στους άνδρες (άνδρες/γυναίκες: 3/1) και διακρίνονται σε δύο τύπους, την αριστερή (75%) και τη δεξιά (25%). Σχεδόν πάντα είναι συγγενούς αιτιολογίας.
Αριστερή παραδωδεκαδακτυλική κήλη:
Εμφανίζεται όταν έλικα λεπτού
εντέρου ολισθήσει διαμέσου του βοθρίου του Landzert, το οποίο υπάρχει
στο 2% του πληθυσμού. Το βοθρίο αυτό εντοπίζεται κάτω από την τέταρτη
μοίρα του δωδεκαδακτύλου και δημιουργείται από μια πτύχωση του εγκάρσιου
μεσοκόλου, κατά μήκος της πορείας της κάτω μεσεντερίου φλέβας και της
αριστερής κολικής αρτηρίας. Η ολισθαίνουσα έλικα εντοπίζεται αριστερά
της τέταρτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου και εντός του αριστερού τμήματος
του εγκαρσίου μεσοκόλου και πίσω από το κατιόν μεσόκολο.
Δεξιά παραδωδεκαδακτυλική κήλη:
Εμφανίζεται όταν έλικα λεπτού εντέρου ολισθήσει διαμέσου του βοθρίου του Waldeyer, το οποίο αποτελεί έλλειμμα της 1ης μοίρας του μεσεντερίου της νήστιδας, πίσω από την άνω μεσεντέριο αρτηρία και κάτωθεν της 3ης μοίρας του δωδεκαδακτύλου. Η ολισθαίνουσα έλικα εντοπίζεται εντός του δεξιού τμήματος του εγκαρσίου μεσοκόλου και πίσω από το ανιόν μεσόκολο.
Το τρήμα του Winslow αποτελεί μια φυσιολογική ανατομική δομή που φέρει σε επικοινωνία την μείζονα περιτοναική κοιλότητα με τον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο. Οριοθετείται έμπροσθεν από τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο, όπισθεν από την κάτω κοίλη φλέβα, άνωθεν από τον κερκοφόρο λοβό του ήπατος και κάτωθεν από το δωδεκαδάκτυλο.Η κήλη του τρήματος του Winslow αποτελεί περίπου το 10% του συνόλου των εσωτερικών κηλών και το περιεχόμενό της στα 2/3 των περιπτώσεων είναι αποκλειστικά έλικα λεπτού εντέρου και στο υπόλοιπο 1/3 μπορεί επιπλέον να περιλαμβάνει το τυφλό και το ανιόν και περιστασιακά, τη χοληδόχο κύστη, το εγκάρσιο κόλο και το επίπλουν.
Οι διαμεσεντερικές-διαμεσοκολικές κήλες παλιότερα αποτελούσαν σχετικά ασυνήθη τύπο εσωτερικής κήλης και εμφανίζονταν κυρίως σε παιδιά λόγω της παρουσίας ενός συγγενούς ελλείμματος στο μεσεντέριο (συνηθέστερα κοντά στην ειλεοτυφλική περιοχή ή το σύνδεσμο του Treinz).Στη σημερινή όμως εποχή παρατηρούνται αρκετά συχνά, και χαρακτηριστικά εμφανίζονται σε ενήλικες, οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε κάποιου είδους επέμβαση στην κοιλία, ιδίως μετά από τη δημιουργία μιας Roux-en-Y διαμεσοκολικής αναστόμωση.
Οι οπισθο-αναστομωτικές κήλες είναι επίκτητες κήλες, που συμβαίνουν όταν ένα σπλάγχνο ολισθαίνει διαμέσου ενός χάσματος που δημιουργείται κατά την κατασκευή μιας αναστόμωσης. Συχνότερα εμφανίζονται σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε Roux-en-Y αναστόμωση.Σε ποσοστό 75% ολισθαίνει η απιούσα έλικα, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις το ολισθαίνον σπλάγχνο μπορεί να είναι η προσιούσα έλικα (ιδίως αν είναι μακρά), ο ειλεός, το τυφλό ή το επίπλουν.
Σπάνιες κήλες στις οποίες το ολισθαίνον σπλάγχνο (συνήθως έλικα λεπτού εντέρου) προβάλλει διαμέσου του αριστερού ή δεξιού υπερκυστικού βοθρίου. Τα υπερκυστικά βοθρία αφορίζονται από τον μέσο ομφαλοκυστικό σύνδεσμο (υπόλειμμα του ουραχού) και τον σύστοιχο (αριστερό ή δεξιό) πλάγιο ομφαλοκυστικό σύνδεσμο (υπολείμματα της αριστερής και δεξιάς ομφαλικής αρτηρίας).
Οι περιτυφλικές κήλες είναι εσωτερικές κήλες στις οποίες έλικα λεπτού εντέρου ολισθαίνει διαμέσου ενός περιτυφλικού βοθρίου. Παρόλο που υπάρχουν διάφοροι υπότυποι, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων μία έλικα του λεπτού εντέρου προπίπτει διαμέσου ενός ελλείμματος του μεσοκόλου του τυφλού, πορεύεται όπισθεν του τυφλού και απολήγει στη δεξιά παρακολική αύλακα.Το έλλειμμα του μεσοκόλου του τυφλού μπορεί να είναι είτε συγγενές, είτε επίκτητο.Όταν η κήλη είναι συμπτωματική, οι ασθενείς εμφανίζουν κλινική εικόνα που προσομοιάζει αυτήν της οξείας σκωληκοειδίτιδας.
Πολύ σπάνια εσωτερική κήλη (<0.5%), που οφείλεται σε συγγενές ή επίκτητο έλλειμμα του δρεπανοειδούς ή στρογγύλου συνδέσμου του ήπατος.
Πολύ σπάνια κήλη (<5% των περιπτώσεων εσωτερικής κήλης) που οφείλεται στην ύπαρξη χάσματος στον αντίστοιχο σύνδεσμο, είτε συγγενούς, είτε επίκτητης αιτιολογίας (προηγηθείσα επέμβαση, φλεγμονώδης νόσος πυέλου, μαιευτικό τραύμα).
To περιεχόμενο της μεσοσιγμοειδικής κήλης είναι συνήθως έλικα λεπτού εντέρου, η οποία ολισθαίνει εντός του μεσοσιγμοειδικού βοθρίου, το οποίο είναι στην ουσία ένας θύλακος του μεσοσιγμοειδούς που δημιουργείται μεταξύ δύο γειτονικών τμημάτων του σιγμοειδούς και των αντίστοιχων τμημάτων του μεσοσιγμοειδούς.
Πρόκειται ίσως για τις σπανιότερες εσωτερικές κήλες, καθώς αποτελούν το 1-5% αυτών. Δημιουργούνται από χάσματα του μείζονος επιπλόου, τα οποία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι συγγενούς προέλευσης. Άλλα γνωστά αίτια αποτελούν το τραύμα και η φλεγμονή.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΒΑΜΒΑΚΑΣ MD PhD
1. Ανατασσόμενες κήλες. Ονομάζονται οι κήλες στις οποίες το όργανο που προβάλει μέσα από την «τρύπα» του κοιλιακού τοιχώματος, μπορεί να επανέρχεται στην προηγούμενη φυσιολογική του θέση, μέσα στην κοιλιά με ήπιους χειρισμούς από τον ασθενή ή τον γιατρό του. Να σημειωθεί ότι, αρχικά όλες οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος είναι ανατασσόμενες κήλες.
2. Μη ανατασσόμενες κήλες. Ονομάζονται οι κήλες στις οποίες το όργανο που προβάλει μέσα από την «τρύπα» του κοιλιακού τοιχώματος, δεν μπορεί να επανέρθει στην προηγούμενη φυσιολογική του θέση μέσα στην κοιλιά. Η ανατασσόμενη αρχική κήλη με την πάροδο του χρόνου δημιουργεί συμφύσεις με το κοιλιακό τοίχωμα, μονιμοποιείται και έτσι δεν είναι δυνατή η ανάταξη της με τους συνήθεις χειρισμούς.
3. Περισφιγμένες κήλες. Όταν σε μη ανατασσόμενη κήλη υπάρξει περίσφιξη και διαταραχή της αιμάτωσης του οργάνου που προβάλει, τότε η κήλη ονομάζεται περισφιγμένη. Η αναγνώριση και η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση της περισφιγμένης κήλης έχει τεράστια σημασία, αφού η περίσφιξη προκαλεί διαταραχή της αιμάτωσης του προβάλλοντος οργάνου και προοδευτικά θα οδηγήσει στην νέκρωση του. Να σημειωθεί ότι η περίσφιξη της κήλης συνήθως αποτελεί την φυσική εξέλιξη της απλής ανατασσόμενης κήλης. Αυτός είναι και ο κύριος λόγος που οι κήλες πρέπει να αντιμετωπίζονται πάντα πριν προκαλέσουν τις επιπλοκές τους.
Η χειρουργική διόρθωση της κήλης
σκοπεύει στην επαναφορά του προβάλλοντος οργάνου στην ανατομική του
θέση (ανάταξη της κήλης) στην σύγκληση του χάσματος (της τρύπας) και την
ενδυνάμωση του ευπαθούς σημείου του κοιλιακού τοιχώματος.Την προηγούμενη εικοσαετία η χειρουργική
διόρθωση της κήλης γίνονταν με τομή στο δέρμα, ανάταξη της κήλης και
σύγκληση της οπής του κοιλιακού τοιχώματος με χρήση διαφόρων τεχνικών
συρραφής. Το κύριο μειονέκτημα τους ήταν η δημιουργία μεγάλης τάσης του
τοιχώματος στο σημείο της κήλης. Αυτό είχε ως συνέπεια έντονο
μετεγχειρητικό πόνο για μεγάλο διάστημα, ενώ η τάση του τοιχώματος
αρκετά συχνά προκαλούσε και νέα ατροφία των μυών στο σημείο της κήλης,
με αποτέλεσμα τις αυξημένες υποτροπές.Σήμερα η σύγχρονη χειρουργική θεραπεία της κήλης εκτελείται με την χρήση ειδικών υλικών που ονομάζονται πλέγματα.
Πρόκειται για συνθετικά υλικά, άριστα αποδεκτά από τον οργανισμό. Κυκλοφορεί μεγάλος αριθμός πλεγμάτων, σε διάφορα μεγέθη και σχήματα κατάλληλα για κάθε κατηγορία κήλης. Ενώ οι ιδιότητες των πλεγμάτων διαφέρουν ανάλογα με το είδος της κήλης και την θέση για την οποία είναι κατασκευασμένα. Υπάρχουν πλέγματα μη απορροφήσιμα, μερικός απορροφήσιμα (ημιαπορροφήσιμα) και πλήρως απορροφήσιμα ενώ ανάλογα με την θέση που τοποθετούνται διακρίνονται σε ένδοπεριτοναϊκά ή έξωπεριτοναϊκά.
Με την λαπαροσκοπική χειρουργική η διόρθωση της κήλης γίνεται προσεγγίζοντας το κοιλιακό τοίχωμα από μέσα, δηλαδή η σύγκλειση της τρύπας γίνεται από την έσω πλευρά του κοιλιακού τοιχώματος (αυτήν που βρίσκεται μέσα στην κοιλιά) και όχι από την εξωτερική πλευρά του κοιλιακού τοιχώματος δηλαδή αυτή που βρίσκεται κάτω από το δέρμα. Η κοιλιά γεμίζει με αέριο για να υπάρχει ο απαραίτητος χώρος εργασίας. Σε συγκεκριμένα σημεία της κοιλιάς (ανάλογα με την θέση της κήλης) γίνονται τρείς μικρές τρύπες στο δέρμα (μικρότερες από 1 εκ.). Μέσο των οπών εισέρχονται στην κοιλιά το λαπαροσκόπιο (δηλαδή η οπτική συσκευή) και τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Αφού αναγνωριστεί η κήλη, ακολουθεί η ανάταξη της και στην συνέχεια η σύγκλειση του χάσματος (της τρύπας) του κοιλιακού τοιχώματος με την λαπαροσκοπική τοποθέτηση του πλέγματος στο καταλληλότερο σημείο. Το πλέγμα στερεώνεται στη θέση του με ειδικά αδρανή μεταλλικά ή πλαστικά κλιπς. Στη συνέχεια αδειάζει η κοιλιά από το αέριο και κλείνονται οι τρύπες στο δέρμα με ράμματα. Λίγες ώρες μετά το χειρουργείο ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί πλήρως και να επιστρέψει στο σπίτι του την ίδια ή την επόμενη ημέρα, ενώ και εδώ ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος. Η λαπαροσκοπική τεχνική έχει το πλεονέκτημα του μικρότερου χειρουργικού τραύματος.
